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生活習慣病予防検診（協会けんぽ）申込み書
（ただいま受付中止中になります）

生活習慣病予防検診（協会けんぽ）

３５歳以上用　申込み書

３４歳以下用　申込み書

各種ワクチン予診票（任意接種用）

年齢により各種助成がある場合は、区役所からの予診票をお使いください。
こちらの予診票では助成は使えません。

インフルエンザ予診票

A型肝炎ワクチン予診票

BCGワクチン予診票

B型肝炎ワクチン予診票

DT（２種混合）ワクチン予診票

DPT-IPV（４種混合）ワクチン予診票

Hibワクチン予診票

MR（麻疹・風疹）ワクチン予診票

おたふくかぜワクチン予診票

ロタウィルスワクチン予診票
（ロタテック）

日本脳炎ワクチン予診票

肺炎球菌ワクチン（高齢者用）予診票

風疹（三日はしか）ワクチン予診票

麻疹（はしか）ワクチン予診票

水疱瘡ワクチン予診票