印刷していただき、事前に記入してからご来院いただくと院内で書く手間が省けます。
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発熱外来問診票 |
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内科問診票 |
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整形外科問診票 |
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泌尿器科問診票 |
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年齢により各種助成がある場合は、区役所からの予診票をお使いください。
こちらの予診票では助成は使えません。
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〒177-0044
東京都練馬区上石神井4-3-23
TEL 03-3920-0966
FAX 03-3929-8573
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