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練馬区上石神井の内科・外科・麻酔科・在宅診療・健康診断のクリニック。医療法人社団白鳳会 大角医院です。
満足して頂ける診療を心がけています。土曜日午後・日曜日も診療しています。

各書類は表示後、ブラウザで印刷してください

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生活習慣病予防検診(協会けんぽ)申込み書

生活習慣病予防検診(協会けんぽ)
35歳以上用 申込み書 表示
34歳以下用 申込み書 表示


以下の問診票類は印刷していただき、
事前に記入してからご来院いただくと、院内で書く手間が省けます。

各種問診票

発熱外来問診票 表示
内科問診票 表示
整形外科問診票 表示
泌尿器科問診票 表示

各種ワクチン予診票(任意接種用)

年齢により各種助成がある場合は、区役所からの予診票をお使いください。
こちらの予診票では助成は使えません。

A型肝炎ワクチン予診票 表示
BCGワクチン予診票 表示
B型肝炎ワクチン予診票 表示
DT(2種混合)ワクチン予診票 表示
DPT-IPV(4種混合)ワクチン予診票 表示
Hibワクチン予診票 表示
MR(麻疹・風疹)ワクチン予診票 表示
おたふくかぜワクチン予診票 表示
ロタウィルスワクチン予診票
(ロタテック)
表示
日本脳炎ワクチン予診票 表示
肺炎球菌ワクチン(高齢者用)予診票 表示
風疹(三日はしか)ワクチン予診票 表示
麻疹(はしか)ワクチン予診票 表示
水疱瘡ワクチン予診票 表示