「電話診療」の申し込み

  1. 休診の場合、確認には数日かかることもあります。
  2. 患者さんのご病状によっては、来院いただき、通常の診察を受けていただきます。
  3. 新しい薬や薬の変更などは、原則は電話診療で処方できません。 以前から定期的に処方されている、慢性疾患に対する薬のみになります。
      初診の方はオンライン診療をご利用ください。
  4. 処方箋は最長30日迄としています。ご理解をお願いいたします。
  5. 診察代(電話診察料、処方箋料)と郵送FAX手数料は、次回の外来受診時にお支払いいただきます。
お名前
診察券番号
電話番号
メールアドレス
(再度入力)
通話可能な時間帯  10:00~12:00
 12:00~14:00
 14:00~16:00
 16:00~18:00
病状(症状)変化の有無  有り
 無し
処方ご希望のお薬
(例 お薬名○○:7日分)
処方箋お届け先  ご自宅
 薬局(薬局を選ばれた場合、下記薬局の情報もご記入ください)
ご自宅住所
薬局名
薬局電話番号
薬局FAX番号
その他お問合せ

個人情報の取扱いについて

  1. ご記入いただいた個人情報は、お申し込みへの対応および確認のためのみに利用します。
  2. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。